Aanmeldingsformulier Om uw kind aan te melden, verzoeken wij u om onderstaand aanmeldingsformulier in te vullen. Naam Kind (verplicht) Leeftijd kind (in jaren) (verplicht) Geslacht kind: JongenMeisje Je naam (verplicht) Je e-mailadres (verplicht) Je telefoonnummer (verplicht) Je straatnaam + huisnummer (verplicht) Je postcode (verplicht) Je woonplaats (verplicht) Eén-ouder gezag: JaNee Gescheiden ouders: JaNee Naam andere ouder (verplicht) E-mailadres andere ouder (verplicht) Telefoonnummer andere ouder (verplicht) Straatnaam + huisnummer andere ouder (verplicht) Postcode andere ouder (verplicht) Woonplaats andere ouder (verplicht) Onderwijs/opvang: SchoolKinderdagverblijfPeuterspeelzaalGastouderNiet van toepassing Naam school/opvang: (verplicht) Groep/Klas (indien van toepassing) Belangrijkste vraag voor Ergotherapie (verplicht) Hoe bent u bij ons terecht gekomen (verplicht) Verwijzing aanwezig? JaNee Soort verwijzer: HuisartsKinderartsJeugdartsAnders.... Naam verwijzer Ergotherapie wordt vanuit de basisverzekering vergoed voor 10 uur per kalenderjaar. In sommige aanvullende verzekeringen worden meer uren ergotherapie vergoed. Informeer bij uw verzekeraar. Extra uren Ergotherapie vanuit aanvullende verzekering (indien van toepassing) Δ